Online-Anmeldung
Anfrage zur Erstvorstellung
Online-Anmeldung für neue Patientinnen und Patienten.
Wenn Sie erstmals einen Termin bei Dr. med. Tim Raven anfragen möchten, können Sie Ihre Daten vorab über das folgende Formular übermitteln. Die Angaben dienen ausschließlich der strukturierten Vorbereitung einer möglichen Vorstellung im Rahmen der aktuellen Tätigkeit in Darmstadt.
Bitte senden Sie über das Formular keine sensiblen Gesundheitsdaten, sofern dies nicht unbedingt erforderlich ist.
[input type=”text” name=”Name” required .mb-3] [input type=”date” name=”Geburtsdatum” required .mb-3] [input type=”email” name=”E-Mail” required .mb-3] [input type=”tel” name=”Telefon” required .mb-3] [input type=”text” name=”Krankenkasse (optional)” .mb-3] [input type=”text” name=”Versicherungsnummer (optional)” .mb-3] [textarea name=”Kurze organisatorische Nachricht (optional)” .mb-3 style=”height: 120px;”] [input type=”checkbox” name=”Datenschutz” label=”Ich akzeptiere die Datenschutzbestimmungen” required .mb-3] [input type=”submit” value=”Absenden” .btn .btn-primary .btn-lg .mt-3]