Informationen für Zuweiser / Ärzte
Informationen für Zuweiser / Ärzte
Kollegialer Austausch zu dringlichen Fragestellungen und Terminabstimmungen.
Dieses Formular ist ausschließlich für ärztliche Kolleginnen und Kollegen vorgesehen. Für allgemeine Terminanfragen nutzen Patientinnen und Patienten bitte das Online-Terminformular.
Bitte nutzen Sie dieses Formular für dringliche Terminabsprachen, fachliche Rückrufbitten oder organisatorische Anfragen im Rahmen einer geplanten Mitbehandlung.
[input type=”text” name=”Ihr Name” required .mb-3] [input type=”email” name=”Ihre E-Mail” required .mb-5]
[input type=”radio” name=”Art der Anfrage” value=”Rückruf bei Arzt erbeten” checked label=”Rückruf bei Arzt erbeten” required .mb-3] [input type=”tel” name=”Rückruf-Telefon” .mb-5]
[input type=”radio” name=”Art der Anfrage” value=”Direktkontakt zwecks dringlicher Terminabsprache mit Patienten” checked label=”Dringliche Terminabstimmung” required .mb-3]
[input type=”text” name=”Patientenname” .mb-3] [input type=”tel” name=”Patienten-Telefon” .mb-5]
[select required type=”select” name=”Mit Arzt” data-options=”Dr. med. Tim Raven” .mb-3]
[textarea name=”Ihre Nachricht” .mb-3 style=”height: 120px;”] [input type=”checkbox” name=”Datenschutz” label=”Ich akzeptiere die Datenschutzbestimmungen” required .mb-3] [input type=”submit” value=”Absenden” .btn .btn-primary .btn-lg .mt-3]